Cause: Błąd przy asekuracji

Niewpięcie się do automatu

Opis wypadku / błędu

Zobaczyłam jak kobieta podeszła do drogi wspinaczkowej, odwróciłam się w stronę swoich rzeczy na ławce. Nagle usłyszałam krzyk i zobaczyłam jak upada na podłogę na obie nogi i przetacza się na plecy. Odpadła/skoczyła z trzeciej wpinki.

Nie znam jej dokładnych obrażeń, prawdopodobniej uszkodziła obie kostki – były bardzo spuchnięte i obolałe. Zgłosiła też ból lędźwi. Kilka dni wcześniej na ścianie pojawiły się materace pod automatami.

Wnioski

Dla wspinających się:

Sprawdzić, czy jesteśmy wpięci przed wspinaczką.
Wejść na 1-1,5 m i zeskoczyć, żeby sprawdzić, czy jesteśmy wpięci.
Przed zeskokiem złapać się taśmy automatu (żeby jeszcze raz sprawdzić).
Patrzeć uważnie nawet na obce osoby w strefie automatów.
Nie wspinać się na zmęczeniu ze słabą koncentracją (cały czas powtarzała, że miała ciężki dzień i była zmęczona).

Dla właścicieli ścian:

Zastosowanie materacy najprawdopodobniej uratowało jej plecy. Były obolałe, ale poruszała nogami.
Zmiana trójkątnych płacht automatów na większe prostokątne, uniemożliwiające wejście na drogę.
Brak lin w strefie automatów.
Zazębiające się zmiany pracowników pilnujących strefy automatów, tak aby punktualne wyjście z pracy nie powodowało zejścia ze stanowiska 5 minut wcześniej, jak w opisanym przypadku

Pierwszy raz z GriGri

Opis wypadku / błędu

Ja oraz moi znajomi z harcerstwa uczyliśmy się wspinać asekurując przy pomocy ósemek i kubków. Amatorsko wspinam się na Jurze, kilka razy wspinałem się w Tatrach z dziewczyną, która regularnie ćwiczyła z sekcją wspinaczkową i uprawiała wspinaczkę taternicką. Bywaliśmy regularnie na ściance wspinaczkowej gdy wszedł nakaz używania przyrządów „półautomatycznych” takich jak np. popularny GriGri. Razem z dziewczyną umówiliśmy się na ściankę z moim przyjacielem, który regularnie się wspinał w skałach przed założeniem rodziny, ale po kilku latach przerwy chciał wrócić do aktywności z naszą asystą. W ramach rozgrzewki każdy z nas przewspinał po jednej drodze, po czym postanowiliśmy nauczyć przyjaciela „nowego przyrządu”. „Kubkiem” posługiwał się łatwo, instynktownie, ale GriGri trzymaj pierwszy raz. Gdy ja się wspinałem dziewczyna pokazywała i tłumaczyła jak poprawnie używać GriGri. Po moim próbnym odpadnięciu wszystko wyglądało obiecująco – wyłapanie lotu i opuszczenie mnie przebiegło poprawnie. Zacząłem się wspinać dalej i po kilku minutach osiągnąłem koniec drogi. Poprosiłem o 'blok’ i przygotowałem się do zjazdu. Początek łagodnie i powoli, po czym nagle zacząłem błyskawicznie zjeżdżać – a wręcz spadać. Zatrzymałem się biodrem na wysokości twarzy przyjaciela, którego wyrwało do wysokości powyżej wpinki. Okazało się, że gdy chciał zatrzymać opuszczanie ściągnął obie ręce ku dołowi podobnie jak w przypadku asekurowania na kubku, ale jedna z rąk wciąż trzymał na przyrządzie co uniemożliwiało zatrzymanie liny. Cudem się zatrzymałem z powodu supła na linie, który się zablokował w przyrządzie.

Wnioski

Pierwszym naszym wnioskiem było, że mimo wcześniejszych prób dziewczyna nie powinna puszczać liny stojąc za asekurującym przyjacielem. Umiał się wspinać, ale z powodu długiej przerwy i zmiany przyrządu na 'bardziej skomplikowany’ nie miał wprawy w asekurowaniu.

Drugim naszym wnioskiem niestety jest, że podczas gdy jeździmy w skały i wspinamy się głównie korzystając z Reverso, to przejście na GriGri na ściankach komercyjnych wymaga od nas przestawiania swoich nawyków i odruchów – poprawnych w skałach.

Trzeci i najważniejszy wniosek: przyrządy takie jak GriGri nie gwarantują bezpieczeństwa. Co więcej uważamy, że nie wspinając się regularnie sportowo łatwiej o niebezpieczne błędy.

Odpadnięcie przez ściągnięcie przez asekurującego

Opis wypadku / błędu

Chcąc zrobić ruch do góry, asekurujący mnie przyblokował, asekurował na sztywno, co skończyło się odpadnięciem i urazem.

Wnioski

Przy asekuracji z dołem trzeba zachować niewielki luz, to zmniejsza przy odpadnięciu siłę działającą na wspinacza i eliminuje przyblokowanie/ ściągnięcie ze skały.

Friend w rozwierającą się rysę

Opis wypadku / błędu

Podczas wspinaczki na Wroniej Baszcie w dol. Kobylańskiej z kumplem (nasze trzecie wspinanie samodzielne po kursie trad) kolega zaczął drogę która w pewnym momencie jak się okazało zaczęła go przerastać. Krzyknął komendę BLOK, więc zacząłem momentalnie wybierać linę i oddalać się od ściany jednak w tym momencie on już obciążył samodzielnie założony przelot którym był friend włożony w rozwierająca się rysę, przelot oczywiście wyleciał, na szczęście kolejnym przelotem była pancerna taśma przez oczko skalne, gdyby był to kolejny friend mogłoby skończyć się tragicznie.

Skończyło się natomiast 2,5m nad glebą z kilkoma nieszkodliwymi otarciami i nagłym zmniejszeniem jaj u obu wspinaczy XD

Wnioski

Nie zakładamy friendów w inne niż równolegle rysy lub ew. jak kości (jeśli friend dwuosiowy)
Przed robieniem drogi na granicy naszego topu przećwiczmy porządnie zakładanie przelotów
Na kursach kładźmy większy nacisk na reguły samodzielnego zakładania przelotów, zwłaszcza tego cudownego narzędzia jakim jest friend – który daje złudne poczucie nieśmiertelności nie ważne jak i w co jest włożony

Wspinaczka, która okazała się free solo

Opis wypadku / błędu

Początek mojej standardowej sesji treningowej w sektorze z automatami na Camp4 z kilkoma niestandardowymi wydarzeniami rozpraszającymi:

Zrobiłem pierwszą prostą drogę typu 5B
Wypiąłem się.
W sektorze obok zakładana była nowa taśma na automat. Przerwałem trening, żeby poobserwować tę czynność.
Po założeniu nowej taśmy, operator ścianki dał mi spróbować wejść na tej nowej taśmie. Przyznam, że z szybciej bijącym sercem zgodziłem się na taki test run. Wszedłem na drogę typu 5B. Wszystko zadziałało elegancko. Ja się wypiąłem.
Następnie wróciłem do sektora, w którym zacząłem się wspinać i zobaczyłem, że jakiś inny wspinacz wchodzi po drodze 5C w tym właśnie sektorze, ale wpiął się nieprawidłowo (zagrożenie wahadła) do automatu obok. Udało mu się dojść do połowy i odpadł. Nic się nie stało. Wylądował prawidłowo.
W tym momencie stałem pomiędzy dwoma płachtami Trublue. Po lewej był ten automat, do którego planowałem się wpiąć. Po prawej ten, do którego wpiął się ów wspinacz. Przede mną zaczynała się ta droga, którą zdecydowałem się teraz zrobić. W moim polu widzenia nie było taśmy automatu, gdyż taśmy obydwu automatów znajdowały się po prawej i po lewej stronie.
Zacząłem się wspinać po tej drodze. Robiłem ją wielokrotnie w ramach rozgrzewki.
Doszedłem do topu i zorientowałem się, że zapomniałem się wpiąć. Top na szczęście był zacną klamą.
Troszkę się zestresowałem. Zawołałem mojego znajomego z góry, ale nie było go w polu widzenia akurat.
Pomyślałem, żeby zejść troszkę do ekspresu i wpiąć się w niego, ale w zaistniałem sytuacji wydawało się to zbyt przerażające.
Po kilkudziesięciu sekundach zawołałem do osób, które były na dole i poprosiłem, żeby uwolniły taśmę automatu. Na szczęście zareagowały szybko i sprawnie.
Kiedy taśma z karabinkiem wjechała już na górę, sięgnąłem jedną ręką po nią i dociągnąłem do siebie.
Dopiero za drugim razem, przytrzymując karabinek zębami, udało mi się wpiąć go w moją uprząż i zjechać bezpiecznie.

Wnioski

Propozycje, które mogłyby potencjalnie obniżyć ryzyko takich wypadków:

Plakietki z napisem: CZY JESTEŚ WPIĘTY/A? na wysokości ok. 1,5-2m.
W ramach szkolenia początkowego uczulanie wszystkich użytkowników ścianek na obserwowanie towarzyszy wspinaczy i zwracanie uwagi na to, czy wszyscy są wpięci.

Wracając czasem do tego wspomnienia niestety muszę szczerzę przyznać, że taki błąd, który jest spowodowany wyłączeniem czujności, może się niestety przydarzyć. Tym razem uratowało mnie więcej zimnej krwi niż bym u siebie podejrzewał oraz fakt, że to był początek treningu – rozgrzewka na prostej drodze i bardzo dobry chwyt na topie.

Wpadka na automacie

Opis wypadku / błędu

Wspinałem się samodzielnie na warszawskim Camp4 w sektorze z automatami Trublue. Robiłem – jak na siebie – intensywny trening polegający na wchodzeniu na drogi w zakresie 5A-6B jedna po drugiej. W tamtym czasie w tym sektorze były 4 automaty. Po zrobieniu ciągiem ok. 9 dróg w sektorze z dwoma automatami, przeniosłem się do kolejnego sektora z zamiarem dalszej wspinaczki.

W tym sektorze taśma Trublue była przypięta przez kogoś do ławki (żeby umożliwić wspinaczkę na wędkę lub z dołem).

Na tej ławce stał mój bidon z wodą, po który sięgnąłem po drodze. Nawodniwszy się, skierowałem się pod ścianę, żeby zmierzyć się z drogą o wycenie 6b na czerwonych oblakach, którą byłem w stanie od pewnego czasu dość sprawnie przechodzić. Na wysokości około 2m wykonałem stosunkowo dynamiczny ruch do chwytu, ale tym razem nie dałem rady go utrzymać. W przeciągu ułamka sekundy zorientowałem się jednocześnie, że odpadam… i że nie jestem przypięty taśmą. Spadłem z tych dwóch metrów na gumową posadzkę, która tylko nieznacznie zamortyzowała lądowanie. Na szczęście nie stało się nic poważnego. Wyszedłem z tego bez żadnej kontuzji, ale z kilkoma refleksjami.

Po pierwsze miałem wyjątkowe szczęście, że odpadłem tak wcześnie na drodze, którą już wielokrotnie przechodziłem do samego topu. Prawdopodobnie dlatego, że byłem już trochę zmęczony.
Po drugie: działanie automatyczne w trybie treningowym, widzenie tunelowe wyłączają kontrolę. Taka była sekwencja zdarzeń, które mój mózg zarejestrował:
- a. Taśma jest wpięta do ławki
- b. Bidon jest na ławce, skorzystam z tej przerwy się nawodnię
- c. Mam kolejną drogę do zrobienia, więc kieruję się pod ścianę.
- d. W polu widzenia nie widzę płachty, do której zwyczajowo przypięta jest taśma Trublue (ergo pewno jestem już przypięty).
- e. Zaczynam się wspinać, nie zarejestrowawszy, że jestem nieprzypięty.
- f. Fakt, że nie widziałem taśmy przez sobą umknął mojej uwadze.

Wnioski

Propozycje, które mogłyby potencjalnie obniżyć ryzyko takich wypadków:

Zakaz przypinania taśmy do czegokolwiek innego niż przeznaczona do tego płachta, która naciągnięta uniemożliwia wystartowanie drogi pod automatem. Z tego punktu widzenia bardzo wspieram politykę: tylko-automaty, a więc w sektorach, gdzie są zamontowane automaty, nie powinno dopuszczać się wspinania z dołem ani na wędkę.
Materace pod ścianami, tak jak pod drogami boulderowymi
Powtarzające się plakietki z napisem: CZY JESTEŚ WPIĘTY/A? na wysokości ok. 1,5-2m.

Lot do gleby… i prawie do gleby

Opis wypadku / błędu

Ad 1. Skacząc do ostatniego chwytu na drodze, odpadłem i poczułem, że dostałem więcej luzu niż zwykle. Okazało się jednak, że to nie był przesadny luz, a wypuszczenie liny przez asekuranta. Na moje szczęście ścianka wspinaczkowa była niewielka i skończyło się tylko na kompresyjnym pęknięciu dwóch trzonów kręgowych.

Byłem asekurowany na kubku. Najprawdopodobniej lina była trzymana tzw. małpim chwytem, czyli bez kciuka okalającego linę, tylko z kciukiem w linii reszty palców. W tym chwycie lina po prostu wyśliznęła się z ręki blokującej podczas szarpnięcia przy odpadnięciu.

Ad 2. Jak już zdjąłem gorset i znowu było mi dane się powspinać, pojechałem w plener. Tym razem wyposażony w przyrząd asekuracyjny samoblokujący o nazwie Mammut Smart. Sam osobiście go bardzo lubiłem, był o wiele prostszy w obsłudze niż GriGri.

Uparłem się żeby mój asekurant (nie, nie ten sam :) ) użył mojego anty-glebowego przyrządu zamiast swojego kubka. Jednak engramy kolegi wyrobione przez lata na kubku zemściły się na mojej decyzji. Przyrząd, mimo, że wybitnie prosty w obsłudze, to jednak wymagał pewnych operacji, a mianowicie, żeby wydać płynnie linę trzeba było go odciągnąć od siebie kciukiem za taki języczek (analogicznie do pętli w mega Julu).

No więc, co się stało. Odpadając z prawie ostatniego chwytu na drodze zaraz przy stanowisku ( jakby deja vu? ) poczułem, że mam dużo luzu ( deja vu k…wa?!!!!! ). Tuż przed glebą zatrzymałem się, praktycznie oko w oko z moim asekurantem. Nie ma gleby! uffff. Jednak pomyłka asekuranta była. Okazało się, że mój kumpel nie ogarniając nowego przyrządu, na którego to ja się uparłem, trzymał go cały czas odciągniętego od siebie, czyli odblokowanego. W ostatniej chwili puścił przyrząd, żeby łapać linę od góry rękoma i wtedy przyrząd zadziałał.

Wnioski

Zaznaczam, że to tylko moja, bardzo subiektywna opinia.

Najczęściej zawodzi czynnik ludzki, a niezwykle rzadko sprzętowy.
Najlepiej używać tego szpeju, na którym się człowiek zna, ale bez względu na poziom ogarnięcia obsługi, ludzie popełniali i będą popełniać błędy.
Nie ma ludzi, którzy nie popełniają błędów podczas asekuracji. Po prostu moment popełnienia błędu, bardzo rzadko się synchronizuje z odpadnięciem wspinającego (polecam poobserwować starych wyjadaczy na ściance).
Szpej musi być możliwie jak najprostszy w obsłudze i intuicyjny.
Wszelkie operacje przy przyrządzie asekuracyjnym, typu odciągnięcie, ściśnięcie, przytrzymanie jakiejś dźwigni celem zwolnienia blokady liny może prowadzić do gleby.

Moją odpowiedzią na to jest Click up (wersja 1. Wersja 2 to tragedia). Oczywiście wiele osób się ze mną nie zgodzi, jednak dla mnie to najbezpieczniejszy wybór przy wspinie sportowym. Asekuracja jak na kubku, eliminuje do minimum operacje podczas wydawania luzu. Bardzo duża szansa na samoczynne zaciśnięcie się podczas błędu asekuranta (np. wypuszczenia liny).

Oczywiście ogar sprzętowy, czujność i świadomość asekuranta, to fundamenty, ale o tym chyba nie trzeba wspominać :)

Błędne wpięcie przyrządu do asekuracji

Opis wypadku / błędu

Prowadziłam wyciąg na drodze wielowyciągowej. Założyłam stanowisko, wpięłam przyrząd (Mega Jul), sprawdziłam czy liny są prawidłowo włożone do przyrządu (od strony wspinacza blokują się, od mojej strony idą) i powiedziałam kolegom (byliśmy w trzy osoby), że mogą iść. Jak już weszli kilka metrów, zauważyłam, że przyrząd jest powieszony na HMSie nie za oczko w przyrządzie ale za „kabelek”.

Już drugi raz popełniłam ten błąd. Pierwszy raz na kursie taternickim w 2019 roku. Wtedy korzystałam z ATC Guide i zanim zaczęłam asekurować zauważyłam, że coś jest nie tak, bo zobaczyłam, że przyrząd wisi w takim położeniu, że liny nie mają jak się zablokować.

Jak do tego doszło?

Dzień albo dwa wcześniej, kiedy po zakończeniu asekurowania chciałam powiesić HMS z przyrządem na uprzęży, instruktor spytał mnie po co rozłączam przyrząd od karabinka, skoro kolejny wyciąg też prowadzę. Pomyślałam, że racja, bez sensu. Niech wisi na oczku, to przy kolejnym wyciągu tylko powieszę karabinek i przyrząd już będzie odpowiednio zamontowany.

I tak zaczęłam robić. Błąd pojawił się na drodze, na której chyba 2 (albo 3) wyciągi prowadziłam, potem asekurowałam z dołu, a potem znowu prowadziłam. Po wyciągu, który asekurowałam z dołu przyrząd był więc powieszony na karabinku za kabelek. Na kolejnym wyciągu wpięłam HMSa do stanowiska i od razu liny do przyrządu, nie przekładając go, ponieważ tak już się przyzwyczaiłam po poprzednich prowadzonych wyciągach. Już wtedy zrozumiałam, dlaczego popełniłam ten błąd i już wtedy powinnam wrócić do moich poprzednich nawyków. Nie wróciłam jednak, ponieważ pomyślałam, że wyjątkowo mi się ten błąd zdarzył, następnym razem będę pamiętać, a poza tym przecież nic się nie stało, bo nie zaczęłam w ten sposób asekurować.

Za drugim razem sytuacja była podobna. Dwa pierwsze wyciągi prowadziłam, więc przy drugim stanowisku nie musiałam przekładać przyrządu, bo już wisiał na oczku po poprzednim wyciągu. Trzeci wyciąg asekurowałam z dołu i czwarty prowadziłam. I odruchowo zrobiłam na czwartym to samo co na drugim, czyli wpięłam liny do przyrządu od razu po wpięciu HMSa do stanowiska. Sprawdzenie, czy liny są prawidłowo wpięte nie wystarczyło do zauważenia tego błędu, ponieważ był to Mega Jul i liny chodziły tak jak powinny, mimo że przyrząd nie był powieszony za oczko. Po tym wydarzeniu wróciłam do starych nawyków, tzn. jak wieszam HMSa z przyrządem na uprzęży, to zawsze w ten sposób, że przyrząd wisi na kabelku.

Wnioski

Musi być zawsze ta sama procedura. Jeśli asekuruję z góry, to muszę wypiąć przyrząd z HMSa i przewiesić go na oczko. Jeśli asekuruję z dołu, to nie muszę. Nie może być tak, że na górnym stanowisku czasem trzeba przekładać przyrząd a czasem nie.
Asekurując z górnego stanowiska z użyciem Mega Jula nie wystarczy sprawdzić, czy liny w przyrządzie chodzą prawidłowo. Trzeba upewnić się też, że przyrząd jest prawidłowo zawieszony na HMSie.
Nie można ślepo ufać instruktorom, bo też mogą się mylić.